| 引き上げ修理依頼書 年 月 日 | |
| 依頼者名 | |
| 法人の場合は会社名とご担当者名 | |
| 依頼者ＴＥＬ | |
| 携帯電話あれば、そちらも記入ください | |
| 依頼者住所 | |
| 引き上げ車両名 | |
| ジャイロXとかキャノピーとか | |
| 該当する方に○をお付け下さい→ （中古部購入車 他店購入車） | |
| 引き上げ場所 | |
| 依頼者住所と違う場合のみ記入 | |
| 引き上げ場所名称 | |
| 依頼者名とは別の店名等の場合記入 | |
| 引き上げ場所TEL | |
| 引き上げ場所のお電話番号です | |
| 引き上げ場所担当者 | |
| どなたか担当者の方がいる場合記入 | |
| 引き上げ車両番号 | |
| ナンバープレートの番号です | |
| 引き上げ理由 | |
| 具体的な内容をお書き下さい | |
| 該当するものに○をお付け下さい↓ | |
| （事故修理 点検修理 保証修理 その他） | |
| 備考 | |
| その他ご連絡事項 | |
| 引き上げ修理受付先 株式会社ホンダ二輪・新宿 中古部 | |
| 埼玉県戸田市上戸田４−１５−１４ | |
| TEL ０４８−４３２−１６９１ FAX ０４８−４２０−２７２５ | |